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Einfluss der Opioide Levomethadon, Buprenorphin und Butorphanol auf den intra- und postoperativen Schmerz bei Pferden mit Backenzahnextraktionen

Die Studie hatte das Ziel den Einfluss verschiedener Opioide auf die intraoperative Sedierungsqualität, sowie den intra- und postoperativen Schmerz bei Pferden mit Backenzahnextraktionen zu vergleichen. 50 Pferde, die einer Backenzahnextraktion unterzogen werden mussten wurden randomisiert in drei Gruppen eingeteilt. Sowohl die Chirurgin, als auch die Anästhesistin waren bezüglich der Wahl des Opioids verblindet. Die Pferde wurden prä- und postoperativ über drei Tage mit Meloxicam (0,6 mg/kg KGW) versorgt. Vor Beginn der detomidinvermittelten Sedierung erhielten alle Pferde Acepromazin (50 μg/kg KGW i.m.) und 30 Minuten später einen Bolus Detomidin (15 μg/kg KGW i.v.). 10 Minuten später folgte ein Bolus mit Levomethadon (LEV 100 μg/kg KGW i.v.), Buprenorphin (BUP 5 μg/kg KGW i.v.) oder Butorphanol (BUT 100 μg/kg KGW i.v.). Zur Aufrechterhaltung der Sedierung wurde weitere 10 Minuten später eine Dauertropfinfusion (DTI) mit Detomidin mit 20 μg/kg/h gestartet. Die Sedierungstiefe wurde mithilfe eines Sedierungsscores und der Messung des Kopf-Boden-Abstandes beurteilt. Es erfolgte zudem die Erhebung von Herz- und Atemfrequenz, sowie die Messung der Körperinnentemperatur. Am Ende der Operation wurden mittels numerical rating scale von 1-10 (1 = exzellente Qualität/ Zahn sehr leicht zu extrahieren, 10 = Eingriff nicht durchführbar/ Extraktion erfolglos) die Sedierungs- und Operationsqualität sowie der Schweregrad der Extraktion bewertet. Mit dem EQUUSFAP Schmerzscore wurde der Schmerz der Pferde präoperativ, sowie in der postoperativen Phase über 24 Stunden erfasst. Dieser Schmerzscore wurde um (teilweise zahnspezifische) Parameter erweitert. Die Schrittzahlen der Pferde wurden von Schrittzählern erfasst. Die Stress-/Schmerzantwort wurde zusätzlich durch Serumcortisolkonzentrationen gemessen. Die Summe der Abwehrbewegungen wurde durch die Wahl des Opioids nicht signifikant beeinflusst (p = 0,94). Die Pferde in der Gruppe BUT waren signifikant stärker ataktisch verglichen mit jenen der Gruppe Lev (p = 0,006). Die Wahl des Opioids, sowie der Schweregrad der Extraktion beeinflussten die Bewertung der Sedierungsqualität (p = 0,12) und der Operationsbedingungen (p = 0,32) nicht signifikant. Weder die mittlere Tropfgeschwindigkeit des Detomidindauertropfes, (LEV + BUT: p adj = 0,16; BUP + BUT p adj = 0,95; BUP + LEV p adj = 0,25), noch die benötigte Detomidingesamtdosis wurde durch die Wahl des Opioids beeinflusst (p = 0,96). Bei der Auswertung des Schmerzcores EQUUS-FAP wurde die Gruppe LEV im Median signifikant weniger schmerzhaft bewertet als die Gruppe BUT (p = 0,008). Auch beim ergänzten Teil des EQUUS-FAP wurde die Gruppe LEV signifikant weniger schmerzhaft bewertet als die Gruppe BUT (p = 0,004). Beim ergänzten Teil des EQUUS-FAP wirkte sich die Wahl des Opioids zudem signifikant auf die maximale Gesamtpunktzahl des ergänzten Teils aus. LEV (p = 0,005), sowie BUP (p = 0,011) hatten signifikant niedrigere maximale Werte als die Gruppe BUT. Im Vergleich des zeitlichen Verlaufs der Schmerzscores wurden BUP (p=0,03) und LEV (p=0,03) signifikant besser bewertet als BUT. Die Auswertung der Serumcortisolwerte zeigte signifikant höhere Werte bei den Gruppen LEV und BUP im Zeitfenster zwischen 120 und 180 Minuten postoperativ. Die postoperative Lokomotion der Gruppe BUP war signifikant erhöht, gegenüber der Schrittzahl in den Gruppen LEV (p = < 0,0001) und BUT (p = 0,00024). Zusammenfassend führte keines der Opioide zu einer besseren Sedierungsqualität, wobei unter Levomethadon und Buprenorphin die Standfestigkeit besser erhalten war. Die zuverlässigste postoperative Analgesie wurden basierend auf den Ergebnissen des EQUUS-FAP Schmerzscores, des ergänzten Schmerzscores und des zusammengesetzten Gesamtscores durch Levomethadon vermittelt. Insgesamt scheinen die Parameter des ergänzten Teils des EQUUS-FAPs sensitiver für die Erfassung von zahnassoziierten Verhaltensveränderungen zu sein.  Die Analgesie von Patienten mit Backenzahnextraktionen kann durch die Anwendung von Levomethadon oder Buprenorphin anstatt Butorphanol optimiert werden. Unter Berücksichtigung der besseren Standfestigkeit unter Levomethadon und der gesteigerten lokomotorischen Aktivität unter Buprenorphin wird zusammenfassend Levomethadon als bestes der drei Analgesieprotokolle bewertet.

The aim of the study was to compare the influence of the three opioids on the sedation quality and postoperative analgesia required for cheek teeth extraction in horses. Towards that aim, 50 horses subjected to the procedure at the clinic for horses of the University of Veterinary Medicine in Hannover, were randomly assigned into three groups. All of the horses received pre and postoperatively meloxicam (0.6 mg kg-1 IV) over a period of three days, and an acepromazine dose (50 μg kg-1 IM) thirty minutes prior to detomidine mediated sedation. Ten minutes after the initial bolus of detomidine (15 μg kg-1 IV), a bolus of either levomethadone (100 μg kg-1 IV) (LEV), buprenorphine (5 μg kg-1 IV) (BUP) or butorphanol (100 μg kg-1 IV) (BUT) was administered. The surgeon and the anesthetist were blind to the choice of the administered opioid during the trial. In order to maintain the sedation, a continuous rate infusion (CRI) of detomidine (20 μg kg-1 h-1) was initiated 10 minutes after the opioid dose. The depth of sedation was subsequently assessed by a sedation score (Haunhorst 2018) and the detomidine infusion rate was titrated to effect. Heart rate, respiratory rate, and body temperature were measured every ten minutes. At the end of each surgery, the quality of sedation, surgical conditions and the severity of the extraction procedure were assessed by the surgeon using a numerical rating scale (NRS; 1 = excellent quality, easy extraction to 10 = surgery not feasible, extraction was unsuccessful). The EQUUS-FAP was used to evaluate preoperative baseline and postoperative pain together with additional parameters that are associated with dental pain and were added to the pain score. To asses locomotor activity, a pedometer was used to count steps 12 hours pre- and postoperatively. Additionally, cortisol concentrations were determined from blood samples taken pre-, intra-, and postoperatively in order to evaluate stress response. Our results showed that the choice of opioids did not significantly affect the amount of defensive movements (p=0.94). Additionally, the choice of the opioid as well as the severity of the extraction did not show significant 129 influence on the quality of sedation (p=0,12) and of the surgery (p=0.32). No significant influence by the choice of opioids was detected on the infusion rate of detomidine CRI (LEV+BUT: p adj = 0,16; BUP+BUT p adj = 0,95; BUP-LEV p adj = 0.25), or on the total dose of the required detomidine (p=0,96). However, horses of the BUT group (butorphanol administration) were significantly more ataxic compared to the LEV group (levomethadone administration, p=0.006). Compared with the BUT group, LEV were rated significantly lower in the median EQUUS-FAP pain score (p=0.008) and in its supplementary part (p=0.004), where the choice of opioid significantly affected the maximum total score of both the LEV and the BUP groups. Group LEV (p=0.005), as well as group BUP (p=0.011) had significantly lower maximum scores compared with group BUT. Comparing the time course of pain scores, BUP (p=0.03) and LEV (p=0.03) were significantly better scored than BUT. Evaluation of serum cortisol levels showed significantly higher values in groups LEV and BUP in the time window between 120 and 180 minutes postoperatively. Evaluation of postoperative locomotion revealed group BUP with significantly higher step counts than groups LEV (p=< 0.0001) and BUT (p=0.00024). In summary, the three opioids treatments did not demonstrate statistically significant difference in sedation quality, with the opioids levomethadone and buprenorphine resulting in better steadiness. Based on the results of the EQUUS-FAP pain score, the supplemented pain score, and the total composite score e found that the most reliable postoperative analgesia was mediated by the opioid levomethadone. Overall, the parameters of the supplemented portion of the EQUUS-FAP appear to be more sensitive to behavioral changes associated with tooth pain. We conclude that analgesia in patients with cheek teeth extractions can be optimized by using levomethadone or buprenorphine instead of butorphanol. Considering the better intraoperative stability under levomethadone and the increased locomotor activity with buprenorphine, levomethadone is rated as the best of the three analgesia protocols.

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