Central venous catheter induced thrombosis in dogs : occurrence under an antithrombotic treatment regimen and possible indicators

Zentralvenenkatheter (ZVK) sind für das Intensivmanagement von Hunden von Bedeutung. Die Entstehung einer Thrombose der Vena jugularis ist eine schwerwiegende Komplikation im Zusammenhang mit der Verwendung eines ZVKs. Über die Inzidenz von ZVK-assoziierten Thrombosen bei Hunden und die Notwendigkeit und Wirksamkeit prophylaktischer antithrombotischer Protokolle liegen jedoch nur wenige fundierte Angaben in der Literatur vor. Daher waren die Ziele der vorliegenden Studie: (1) die Inzidenz der Katheter-induzierten Thrombose bei caninen Intensivpatienten zu bestimmen, (2) die Wirksamkeit eines prophylaktischen Heparin-Regimes zu bewerten, das routinemäßig in der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover angewendet wird, und (3), um zu beurteilen, ob ausgewählte Hämostasetestergebnisse ein erhöhtes Risiko für die Thrombosebildung vorhersagen können. Die PhD-Arbeit enthält zudem eine vorbereitende methodische Studie zur Verwendung der Rotationselastometrie bei Hunden mit Hilfe des ROTEM delta-Gerätes. In dieser Vorstudie wurden Referenzintervalle basierend auf 125 gesunden Hunden für verschiedene Gerinnungsaktivatorreagenzien und für Messungen ohne Aktivator bestimmt. Um die Genauigkeit der Methode einzustufen, wurden Variationskoeffizienten (VKs) basierend auf den Ergebnissen von Vierfachmessungen von drei normalen und drei abnormalen Blutproben berechnet. Der Einfluss von Alter, Geschlecht, Kastration und Größe wurde ebenfalls getestet. Die Medianwerte der VKs für die meisten in der Präzisionsanalyse bewerteten Parameter betrugen weniger als 10 % und dies bestätigte, dass das ROTEM delta-Analysegerät wiederholbare Ergebnisse liefert. In Bezug auf den Einfluss von Alter, Geschlecht, Kastration und Tiergröße erwies sich nur eine Kastration bei Hündinnen als relevanter Einflussfaktor für die meisten wichtigen ROTEM-Parameter. Die Hauptstudie der Arbeit umfasst 29 Patienten, welche zum Zeitpunkt der Untersuchung stationär in der Kleintierklinik aufgenommen worden waren und aus medizinischer Indikation einen ZVK benötigten. Diese Patienten erhielten eine prophylaktische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH, 150 I.E. [chirurgische Hunde erhielten 75 I.E.]/kg KG 3 x täglich subkutan). Bildgebende Untersuchungen mittels Farbdoppler-Ultraschall der jeweiligen Vena jugularis externa (VJE) zum Nachweis der Thrombusbildung im Lumen der VJE und Blutentnahmen für Hämostasetests wurden jeweils direkt vor dem Installationsvorgang (Tag 0) sowie an den Tagen 1, 3, 5, und 7 nach Legen des ZVKs durchgeführt. Hämostasetests umfassten die Prothrombinzeit, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, die Thrombinzeit, die Antithrombinaktivität, die D-Dimer-Konzentration, die Thrombingenerierung und die Rotationselastometrie sowie die Heparinaktivität unter Verwendung eines chromogenen Anti-Faktor-Xa-Tests. Schließlich wurde nach Entfernung des ZVKs eine Elektronenmikroskopie (ELMI) von Abschnitten aus dem letzten Drittel (5–10 cm) des ZVKs mit makroskopisch sichtbaren Thromben durchgeführt. Für ZVK-assoziierte (extraluminale) Thromben, die entweder durch Ultraschall oder ELMI nachgewiesen wurden, wurden drei verschiedene Grade definiert. 8/29 Patienten, die während der Studie mittels Farbdoppler-Ultraschall untersucht wurden, entwickelten Thromben im Lumen der VJE (4 x Grad 1, 3 x Grad 2 und 1 x Grad 3). 19/27 ZVKs, die unter Verwendung von ELMI bewertet wurden, zeigten nachweisbare Thromben auf der äußeren ZVK-Oberfläche (7 x Grad 1, 4 x Grad 2 und 8 x Grad 3). Es gab keine signifikante Korrelation zwischen der durch Ultraschall oder ELMI festgestellten Thrombusbildung. Daher wurden statistische Gruppenvergleiche von Patienten mit oder ohne ZVK-assoziierter Thrombusbildung für beide diagnostische Verfahren unabhängig voneinander durchgeführt. Die plasmatischen Heparinaktivitäten zeigten eine große Variabilität, es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen Hunden mit oder ohne ZVK-assoziierter Thrombusbildung gefunden, unabhängig davon, ob diese auf sonographischen oder ELMI-Befunden beruhte. Von den initial durchgeführten Hämostasetests waren hohe Fibrinogenkonzentrationen und niedrige maximale Lyse-Werte der Messungen mit ROTEM delta (ex-tem Reagenz) mit sonographisch nachweisbaren Thromben assoziiert. Zusammenfassend zeigt die vorbereitende methodische Studie zum ROTEM delta bei Hunden, dass die Methode wiederholbare Ergebnisse in mit Zitrat antikoaguliertem Vollblut liefert. Die erarbeiteten Referenzwerte sollten eine zuverlässige Grundlage für die Interpretation der Testergebnisse dieses Geräts bei Hunden mit Verdacht auf Hämostasestörungen bieten. Die Ergebnisse der Hauptstudie zeigen, dass ZVK-assoziierte Thrombosen auftreten (z. B. 28 % [8/29] der Patienten, bezogen auf den Ultraschall-gestützten Nachweis), obwohl schwere Thrombosen (hohe Grade) bei intensivmedizinisch versorgten Hundepatienten, die eine Routineantikoagulation erhalten, relativ selten sind. Somit war das prophylaktische antithrombotische Protokoll (unfraktioniertes Heparin [UFH]) in der angewendeten Dosierung nicht vollständig wirksam, um die ZVK-induzierte Thrombusbildung bei caninen Intensivpatienten zu verhindern. Eine hohe Fibrinogenkonzentration und eine niedrige maximale Lyse (ROTEM, ex-tem) können als Indikatoren eines erhöhten Thromboserisikos bei einzelnen Patienten nützlich sein, für die möglicherweise eine spezielle gerinnungshemmende Behandlung notwendig ist. Weitere Studien sind erforderlich, um zu untersuchen, ob verschiedene thromboprophylaktische Behandlungsschemata, z. B. mit niedermolekularem Heparin, bezüglich der Verhinderung von ZVK-assoziierten Thrombosen bei Hunden wirksamer sind.